Cancer du Sein

 

                                                                        l’institut Gustave Roussy


                     Ce chapitre très important doit être traité avec la rigueur qui s’impose et va nous ramener régulièrement par des liens vers le site très professionnel de GR:


                   Premier centre de lutte contre le cancer en Europe, l'Institut de cancérologie Gustave Roussy réunit sur le même site 2 600 professionnels dont les missions sont de soigner les personnes atteintes de cancer, de mettre au point des thérapies nouvelles et de diffuser les connaissances dans les communautés médicales et scientifiques, françaises et internationales.


        L'Institut Gustave Roussy prend en charge les adultes et les enfants atteints de cancers rares ou fréquents, à tous les stades de la maladie, au sein d'un établissement où soins, recherche et enseignement sont étroitement liés. Son expertise et ses pratiques médicales de pointe en font un centre de référence en France, mais aussi à l'échelle internationale.


   Innovation, médecine personnalisée et qualité des soins:

       L'Institut fonde sa spécificité sur l'innovation thérapeutique, le développement de la médecine personnalisée, la qualité et la sécurité des soins, en plaçant toujours le patient au centre de ses missions. Une tradition d’écoute et de respect du patient qui répond à une conviction : au‐delà de l’expertise médicale et scientifique, la prise en charge passe aussi par le dialogue, une relation de confiance et un accompagnement de la personne dans sa globalité.


Etablissement de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC), à but non lucratif, l'Institut Gustave Roussy est habilité à recevoir des dons et legs.


                                                               Quest ce que le cancer?


        Le mot «cancer» est un terme générique qui désigne des maladies différentes présentant des caractéristiques similaires:

Des cellules tissulaires normales se multiplient de façon incontrôlée pour devenir des cellules cancéreuses.

Les cellules cancéreuses se développent dans le tissu sain et causent des lésions.

Les cellules cancéreuses peuvent se détacher de l’endroit où elles se sont constituées et former des foyers secondaires (appelés «métastases») dans d’autres régions du corps.


  


           Dans la plupart des types de cancer, les cellules cancéreuses forment une tumeur
. Dans d’autres maladies cancéreuses, elles se propagent dans l’ensemble de l’organisme par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques. D’autres termes sont employés pour désigner un cancer: néoplasie
, tumeur maligne, sarcome
ou carcinome
.


                 Quand se développe le cancer?


          Des cellules cancéreuses apparaissent lorsque certains gènes se modifient au point que les cellules se multiplient de façon anarchique, de façon exagéeée et non controlée.Les gènes de ces cellules déréglées ont subi des altérations, ou mutations.

       La plupart du temps, on ne sait pas pourquoi une cellule normale devient soudain une cellule cancéreuse. Certains facteurs augmentent toutefois le risque de cancer, par exemple la fumée du tabac, les produits chimiques toxiques, le rayonnement UV de la lumière du soleil ou la consommation d’alcool. 

           Une alimentation déséquilibrée, une surcharge pondérale et un manque d’exercice physique peuvent également augmenter le risque de développer certains types de cancer.


        Environ 5 à 10% des cas de cancer sont dus à une prédisposition héréditaire. La plupart des maladies cancéreuses touchent davantage des personnes d’un certain âge.



                  Quand apparait le cancer?

      

      Un cancer met habituellement plusieurs années à se former, chez les adultes du moins. On distingue 3 étapes:


  1. Initiation. Les gènes d’une cellule sont endommagés; cela se produit fréquemment. Par exemple, les substances cancérigènes présentes dans la fumée de cigarette peuvent causer de tels dommages. La plupart du temps, la cellule répare l’erreur automatiquement. Si l’erreur est irréparable, la cellule meurt. On parle alors d’apoptose ou de « suicide » cellulaire. Lorsque la réparation ou la destruction de la cellule ne se fait pas, la cellule reste endommagée et passe à l’étape suivante.

  2. Promotion. Des facteurs extérieurs vont stimuler ou non la formation d’une cellule cancéreuse. Il peut s’agir des habitudes de vie, comme le tabagisme, le manque d’activité physique, une mauvaise alimentation, etc.

  3. Progression. Les cellules prolifèrent et la tumeur se forme. Dans certains cas, elles peuvent envahir d’autres parties du corps. Dans sa phase de croissance, la tumeur commence à provoquer des symptômes : saignements, fatigue, etc


                         



                   Pourquoi le cancer rend-il malade?


         Une tumeur cancéreuse agresse ou détruit l’organe aux dépens duquel elle s’est formée, d’où l’apparition de douleurs, par exemple. Le cancer qui se propage dans l’organisme et qui forme des métastases endommage au fil du temps les structures et les fonctions vitales. La personne concernée tombe malade et peut mourir.


               Caractéristiques d’une cellule cancéreuse


  1. Multiplication déréglée. Les cellules se reproduisent sans cesse, malgré les signaux d’arrêt de croissance qui leur parviennent.

  2. Perte d’utilité. Les cellules ne remplissent plus leurs fonctions d’origine.

  3. Immortalité. Le processus de « suicide » cellulaire n’est plus possible.

  4. Résistance aux défenses du système immunitaire. Les cellules cancéreuses déjouent leurs « assassins » habituels, les cellules NK, ainsi que d’autres cellules censées limiter leur progression.

  5. Formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans la tumeur, appelée angiogenèse. Ce phénomène est indispensable à la croissance des tumeurs.

  6. Parfois, envahissement des tissus voisins et d’autres parties du corps. Ce sont les métastases.

Les transformations qui surviennent dans les gènes de la cellule, lorsqu’elle devient cancéreuse, sont transmises à ses cellules descendantes.




                                                                  Types de cancer


         «Le» cancer en tant que tel n’existe pas. Le cancer n’est pas une maladie uniforme, mais un terme générique désignant un grand nombre de maladies différentes, qui se distinguent nettement par leur apparition, leur évolution et leur traitement.


               Dans 95% des cas, au début le cancer se limite à un seul organe

              Dans le cas du cancer, on distingue les tumeurs solides et les affections systémiques. Les tumeurs solides se forment à partir des cellules d’un organe, qui constituent une tumeur
nodulaire et se limitent à l’organe au début de la maladie. Les cancers du sein, du poumon, du rein ou de la peau, par exemple, sont des tumeurs solides. Quatre-vingt-quinze pour cent (95%) de toutes les maladies cancéreuses sont des tumeurs solides.


              Les leucémies et les lymphomes comptent parmi les affections systémiques malignes. Celles-ci se forment aux dépens du système sanguin ou lymphatique qui parcourt l’ensemble du corps. C’est la raison pour laquelle ces maladies ne concernent pas seulement un organe, mais l’ensemble de l’organisme. Cinq pour cent (5%) de toutes les maladies cancéreuses sont des affections systémiques.


                                                                    

                                        le diagnostic


   Diagnostic d’une anomalie mammaire : lésion bénigne ou cancer ?

              La classification mammographique donne un fort niveau d’information sur certaines lésions mais ne peut en aucun cas suffire comme diagnostic de cancer du sein (La classification ACR).


Le diagnostic de certitude de lésion bénigne peut être apporté : 

        - par la mammographie (ACR2)

        - par la surveillance régulière pour une lésion peu suspecte (ACR3)

  1. -par la cytologie ou biopsie en cas de lésion suspecte (ACR4).


      
Biopsie echoguidée



             Le diagnostic de certitude de cancer du sein est obligatoirement cytologique ou histologique : lorsqu’une anomalie mammaire a été dépistée, une ponction ou biopsie doit être réalisée. En cas de cancer, c’est elle qui affirmera le diagnostic.


     Pourquoi le diagnostic cytologique ou histologique d’une lésion mammaire suspecte est-il indispensable avant la chirurgie ?


                Même si la lésion est très suspecte en mammographie ou échographie, le diagnostic pré-opératoire est aujourd’hui indispensable pour deux raisons :


  -  Il peut éviter de nombreuses chirurgies inutiles s’il ne s’agit pas d’un cancer

   -  Il permet d’optimiser d’emblée la chirurgie s’il s’agit d’un cancer du sein : si ce cancer est de petite taille par exemple, une intervention sur un ganglion (ex : ganglion sentinelle) pourra être programmée et permettra à la patiente d’éviter un curage axillaire. Dans d’autres cas par exemple, le traitement


       
        


pourrait être d’abord médical (néo-adjuvant) pour permettre une chirurgie ensuite moins lourde.

Dans de très rares cas, ce diagnostic pré-opératoire n’est pas possible en raison de la localisation des images radiologiques qui sont, par exemple, non accessibles à une biopsie. La chirurgie permettra de poser le diagnostic.


    Comment faire ce diagnostic cytologique ou histologique ?

     - Si la lésion est palpable : une ponction cytologique ou une biopsie peut être faite avec le repère de la palpation (situation de plus en plus rare actuellement car la taille des lésions diminue régulièrement).

      - Si la lésion est une « boule » ou un « nodule » non palpable : la ponction ou biopsie sera faite sous repérage soit par échographie, soit par mammographie.

      - S’il s’agit de microcalcifications : le diagnostic doit être fait par une biopsie sous repérage mammographique nommée « macrobiopsie stéréotaxique ».


     Délais diagnostiques :

    - En cas de cytoponction, technique utilisée notamment dans le cadre de l’accueil multidisciplinaire de diagnostic rapide, le diagnostic de certitude peut être obtenu très rapidement, dans la même journée, dans 90-95% des cas.

     - En cas de biopsie, un délai de quelques jours est nécessaire pour l’obtention du diagnostic histologique.


    Diagnostic de situation à risque de cancer du sein

Le risque de cancer du sein d’une femme sans antécédents particuliers est aujourd’hui de 1/10 environ.


         


Quelques situations spécifiques à risque de cancer du sein peuvent être identifiées :

      - Risque héréditaire: 5% des cancers du sein sont réellement héréditaires (en rapport avec la présence d’une anomalie génétique constitutionnelle qui ne prédispose qu’au cancer). Ces anomalies génétiques peuvent être identifiées et peuvent conduire à un suivi spécifique. Les risques de cancer du sein en cas d’anomalie de ce type sont très élevés (50-80% au cours de la vie). Dans de nombreuses familles, il existe plusieurs cas de cancer du sein mais ce type d’anomalie n’est pas identifié. Voir fiche « Que faire en cas d’histoire familiale de cancer du sein ? ».


  1. -Risque « histologique »: en cas de présence de certaines lésions mammaires « précancéreuses », découvertes lors d’une biopsie, le risque de cancer du sein peut-être plus élevé que dans la population générale, jusqu’à 20-35% au cours de la vie. Ces lésions sont dites « atypiques ». Elles comprennent aussi les « carcinomes lobulaires in situ » ou « néoplasies lobulaires de grade 3 ».


                
           


      - Antécédent personnel de cancer du sein: toute femme qui a eu elle-même un cancer du sein est plus à risque d’en avoir un autre et sera surveillée de façon accrue (mammographie annuelle à vie par exemple).


     - Autres risques: d’autres situations peuvent élever modérément le risque de cancer du sein comme un antécédent de radiothérapie sur la cage thoracique, les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause (voir fiche Traitements hormonaux substitutifs de la ménopause), et de nombreux facteurs liés à la vie hormonale et à l’activité physique.


Votre médecin pourra vous donner plus de détails.


Le risque individuel peut être évalué ou calculé et des mesures appropriées peuvent éventuellement être prises (dépistage, prévention).


          Note: La plupart des lésions bénignes ne sont pas à risque de cancer (adénofibromes, ectasie galactophorique, etc.).

La présence de microcalcifications sur la mammographie ne représente pas un risque de cancer. Seule la classification radiologique de ces microcalcifications (topographie, aspect, nombre, regroupement)  - voir La classification ACR - peut faire suspecter une lésion précancéreuse ou un cancer débutant, et, dans certains cas, conduire à une biopsie.


                                                                        

                                                             Stades du cancer du sein


         La stadification est une façon de décrire ou de classer un cancer selon l’étendue de la maladie dans le corps. Le système le plus fréquemment utilisé pour déterminer le stade du cancer du sein est la classification TNM. L'Union internationale contre le cancer (UICC) utilise ce système pour décrire l'étendue de nombreuses tumeurs cancéreuses solides.

              TNM signifie Tumeur, Nodes (terme anglais pour les ganglions lymphatiques) et Métastases. La classification TNM prend en compte :

  1. la taille de la tumeur primitive

  2. le nombre de ganglions lymphatiques régionaux qui contiennent des cellules cancéreuses ainsi que leur emplacement

  3. la propagation du cancer, ou métastases, vers une autre partie du corps.


                                               



                                                                  

                                                                    les Traitements


    1. Cancer du sein localisé


                Le traitement d’un cancer du sein localisé comprend en principe au minimum une chirurgie, qui est le plus souvent complétée par un/des traitements complémentaires préventifs de rechute nommés traitements « adjuvants » (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, thérapeutiques ciblées).


                  A - Chirurgie

       

                              

   

                 La chirurgie reste la pierre angulaire du traitement du cancer du sein localisé, il est exceptionnel qu’elle ne soit pas indiquée.


               Elle est assurée selon les besoins spécifiques de la patiente, par des chirurgiens sénologues, souvent  formés à la chirurgie plastique oncologique ou même exerçant intégralement en chirurgie plastique et reconstructrice.


                 Aspects chirurgicaux (réservés aux médecins)

  1. 1Principes généraux de chirurgie du sein et des ganglions axillaires

  2. 2La chirurgie de reconstruction mammaire

  3. 3La consultation infirmière avant la chirurgie du sein

  4. 4La kinésithérapie après chirurgie

  5. 5Précautions pour éviter le lymphoedème



               B- Traitements « adjuvants »

               Un traitement « adjuvant » est un traitement que l’on va administrer après que le cancer ait été traité localement en totalité (chirurgie généralement) en vue de prévenir une éventuelle rechute.

Il peut s’agir de :

          - Chimiothérapie

          - Hormonothérapie

          - Thérapeutiques ciblées comme l’Herceptin®

          - Radiothérapie


             Chacun des traitements adjuvants diminue le risque de rechute de la maladie et augmente les chances de guérison. Les effets bénéfiques de ces traitements sont, au moins partiellement, additifs entre eux, ce qui explique que le fait de recevoir l’un des traitements ne dispense pas forcément des autres. Les taux très importants de curabilité des cancers du sein aujourd’hui sont liés, en dehors du dépistage précoce bien sûr, à l’apport de chacun de ces médicaments.


             Les choix d’administration seront individualisés en fonction des caractéristiques du patient et de son cancer, selon les principes généraux décrits ici.


                 Chimiothérapie

 



              La chimiothérapie « adjuvante » a fait ses preuves depuis longtemps pour la prévention des rechutes de cancer du sein, dans de très nombreux cas, chez des centaines de milliers de femmes. Cette chimiothérapie a pour but de supprimer d’éventuelles cellules tumorales résiduelles non détectables. La diminution du risque de rechute peut varier selon les cas de 5 à plus de 50%. Aussi la chimiothérapie est-elle souvent proposée après la chirurgie à titre de traitement complémentaire préventif, ou même quelquefois avant la chirurgie.


           Quand une chimiothérapie « adjuvante » est-elle proposée ?


               - En cas de cancer infiltrant seulement (aucun intérêt dans les cancer in situ qui ne présentent pas de risque de métastase en l’absence d’infiltration)

               - Si un bénéfice potentiel en est attendu (diminution significative d’un risque théorique de rechute)

               - Chez les femmes dont le risque de rechute est au moins de 10% à 10 ans

               - En l’absence de contre-indication


            Quels sont les critères de décision ?


              - Envahissement ou non de ganglions axillaires

               - Taille de la tumeur

               - Grade histologique

               - Expression des récepteurs hormonaux

               - Age de la patiente


           Quels sont les protocoles utilisés ?


         la chimiothérapie « adjuvante » consiste en une série de 4 à 8 « cycles » de traitement  en général intraveineux.

Cette chimiothérapie rapide se fait en ambulatoire, c'est-à-dire en hôpital de jour. Pour la perfusion, vous serez installée dans un fauteuil ou dans un lit et prise en charge par les infirmières d’hôpital de jour. Celles-ci assurent les soins et se tiennent à votre disposition pour répondre à toutes vos questions.


         Plusieurs schémas sont possibles. Le plus souvent,  il s’agira :

- soit de 4 à 6 cycles de type FEC ou FAC (association de 5 Fluoro-uracile, Cyclophosphamide et Epirubicine, toutes les 3 semaines)

- soit de 3 à 4 cycles de type FAC ou FEC suivis de 3 à 4 cycles de Docetaxel (Taxotere®) toutes les 3 semaines ou Paclitaxel (Taxol®) hebdomadaire.


          Déroulement général de la chimiothérapie

   

        Elle se fait par perfusion intraveineuse courte de 10 à 60 minutes, sur un rythme soit hebdomadaire (Paclitaxel), soit toutes les 3 semaines (FEC ou Docetaxel®).

La perfusion intra-veineuse est potentiellement toxique pour les veines : il vous sera donc proposé systématiquement la pose d’une chambre implantable (ou site implanté) reliée à un cathéter, mise en place avant le début du traitement et retirée ensuite. 

Cette pose est faite sous anesthésie locale ou sous une courte neurolept-analgésie (anesthésie légère), par un chirurgien ou un anesthésiste, soit à l’IGR soit chez l’un de nos correspondants de ville.

La chambre implantable permet une excellente sécurité et un grand confort d’administration.


         Le schéma choisi dans votre cas particulier, le protocole exact de traitement, les intérêts potentiels pour vous, ainsi que les  modalités et effets secondaires du traitement vous seront largement expliqués en consultation d’annonce par votre oncologue référent.


        A la suite de la consultation avec l’oncologue, une consultation infirmière aura lieu, pour des explications complémentaires concernant les soins.


     D’autres consultations seront prévues selon vos besoins ou souhaits.


         Dans tous les cas, un suivi personnalisé sera réalisé tout au long du traitement de chimiothérapie. Vous serez vue régulièrement par votre oncologue référent, et dans tous les cas vous verrez un médecin avant chaque perfusion de chimiothérapie. Votre tolérance au traitement sera évaluée par le recueil des effets rencontrés, par l’examen clinique et par des prises de sang régulières, au minimum avant chaque administration de chimiothérapie (numération globulaire, fonction rénale et hépatique).


    Evaluation de l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante :


       En situation adjuvante, il s’agit de « prévention » : il n’y a donc aucune évaluation de l’efficacité du traitement puisque tout signe de maladie a disparu. Il s’agit de supprimer d’éventuelles cellules tumorales résiduelles non détectables.

Une évaluation directe de l’efficacité n’est possible qu’en situation de chimiothérapie « néo-adjuvante », c’est-à-dire administrée avant la chirurgie, la tumeur peut alors être régulièrement mesurée.


      Effets secondaires des chimiothérapies utilisées dans les cancers du sein :


       Les effets les plus fréquents des traitements utilisés dans toutes les situations pour le traitement de cancers du sein sont résumés dans la fiche Effets secondaires de la chimiothérapie. Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive mais d’indications schématiques avec les moyens mis en œuvre le cas échéant pour prévenir/traiter ces effets secondaires.


     Ablation de la chambre implantable :


        Après la fin de la chimiothérapie, la chambre implantable sera retirée, en principe avant le début de l’hormonothérapie, sous anesthésie locale, sauf si un traitement intra-veineux est encore nécessaire (comme l’Herceptin® - voir Thérapeutiques ciblées).


             Hormonothérapie

           


               L’hormonothérapie sert à modifier la sécrétion d’hormones ou à bloquer leur action afin d’empêcher la prolifération des cellules tumorales.


Elle sera proposée :

              - Seulement si la tumeur exprimait des récepteurs aux hormones (oestrogènes et/ou progestérone) : 60-70% des cas

               - Si un bénéfice en est attendu sur le risque de rechute

               - En l’absence de contre-indication

Toutes les informations nécessaires vous seront dispensées par votre médecin oncologue référent.


              L’hormonothérapie comprend plusieurs traitements possibles, de mécanismes complémentaires :


- Traitement anti-œstrogène : il bloque le fonctionnement du récepteur aux oestrogènes sur les cellules tumorales potentiellement restées dans l’organisme ou susceptibles de se développer. Ces traitements sont donc capables à la fois de prévenir une rechute du cancer du sein traité (localement ou sous forme de métastases), mais aussi de prévenir l’apparition d’un nouveau cancer du sein. Cette prévention est partielle, avec cependant une diminution des risques de survenue de ces évènements de 20 à 50%.

Le traitement anti-œstrogène utilisé en situation adjuvante est le Tamoxifène, prescrit à raison d’un comprimé à 20 mg chaque jour pendant 5 ans.

C’est le traitement de référence chez les femmes non ménopausées. Il peut également être utilisé chez les femmes ménopausées.


- Inhibiteurs d’aromatase : ces médicaments de nouvelle génération (Arimidex®, Femara®, Aromasine®) sont strictement réservés aux femmes ménopausées : ils sont totalement inefficaces en dehors de cette situation. Ces médicaments bloquent le fonctionnement d’une enzyme capable de fabriquer des hormones œstrogènes après la ménopause lorsque les ovaires ne fonctionnent plus.

Leur efficacité est démontrée et importante pour la réduction du risque de rechute locale, sous forme de métastase, du cancer du sein, mais aussi pour la prévention d’un nouveau cancer du sein.


- Blocage ovarien : ce type de traitement peut potentiellement être utilisé chez les femmes non ménopausées pour induire une ménopause artificielle, en complément du Tamoxifène ou si celui-ci était contre-indiqué.  Ces traitements sont administrés sous forme d’une injection sous cutanée ou intra-musculaire une fois tous les mois ou tous les trois mois (Enantone®, Decapn eptyl®, Zoladex®).

Leurs effets secondaires sont des symptômes ménopausiques : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, prise de poids.


         Thérapeutiques ciblées comme l’Herceptin®

Il s’agit de traitements généraux visant à diminuer le risque de métastase. L’Herceptin® est associée à une efficacité majeure en termes de réduction du risque de rechute, de l’ordre de 50%. 


L’Herceptine® sera proposée :

              - En cas de cancer infiltrant seulement

               - Seulement si la tumeur exprimait la protéine Her2  fortement à sa surface (16% des cas)

               - En l’absence de contre-indication

               - Lorsqu’il y a également une indication de chimiothérapie


          Radiothérapie

      Il s’agit d’un traitement utilisant des rayonnements ionisants (photons et/ou électrons) qui agissent principalement en cassant les brins d’ADN du noyau, empêchant ainsi la multiplication des cellules. La radiothérapie adjuvante est indiquée après la chirurgie à titre préventif afin de diminuer le risque de rechute locale et/ou régionale du cancer du sein.

       Les rayons sont délivrés par des accélérateurs linéaires dans le Département de radiothérapie de l’IGR. La radiothérapie adjuvante est généralement prescrite à raison de 4 ou 5 séances par semaine pour une durée de 5 à 7 semaines selon la dose nécessaire pour chaque patiente.


     


      Les indications et modalités de radiothérapie sont fonction de la présence ou non de cellules tumorales dans les ganglions, du type de chirurgie qui a été faite, et d’autres paramètres mesurés dans la tumeur elle-même.

Dans certains protocoles, les délais peuvent être raccourcis et les fractionnements peuvent différer.


       Votre médecin radiothérapeute vous donnera toutes les explications nécessaires lors de la première consultation et vous verra régulièrement pendant votre traitement, ainsi que pour le suivi ultérieur.


       Vous trouverez des informations sur les modalités et le déroulement du traitement de radiothérapie dans la Fiche « La radiothérapie étape après étape »


           C - Traitements « néo-adjuvants »


            Les traitements dits « adjuvants » (chimiothérapie, hormonothérapie, voire radiothérapie) peuvent dans certains cas être administrés avant la chirurgie pour un cancer du sein localisé : les bénéfices de ces traitements à long terme seront les mêmes mais ils permettront un meilleur contrôle de la maladie locale, et faciliteront la chirurgie.


Une chimiothérapie néo-adjuvante (avant la chirurgie) sera proposée :


              - Si une indication de chimiothérapie adjuvante existe de toute façon (les bénéfices à long terme sur le risque de rechute étant les mêmes).

              - Si la tumeur ne peut être opérée d’emblée, pour le rendre opérable

              - Si le risque de mastectomie (opération chirurgicale qui consiste en une ablation totale du sein) est majeur en raison de la taille de la tumeur par rapport à la taille des seins: dans ce cas on peut espérer garder le sein éventuellement si la tumeur diminue bien sous chimiothérapie

  1. -Si la tumeur n’est pas multifocale (c'est-à-dire en absence de deux tumeurs cancéreuses voire plus dans un même sein) ou ne présente pas de critère biologique de faible sensibilité au traitemen

  

                  

                                  

Les effets les plus fréquents des traitements utilisés dans toutes les situations pour le traitement de cancers du sein sont résumés dans la fiche « Effets secondaires de la chimiothérapie »
Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive mais d’indication schématiques avec les moyens mis en œuvre le cas échéant pour prévenir/traiter ces effets secondaires.


              D - Les programmes de soins


              2. Traitement d’un cancer du sein en rechute



       A- Traitement d’une rechute locale

            Même s’il s’agit d’une éventualité assez rare, une rechute locale du cancer du sein peut survenir.

La mammographie annuelle faite après traitement pour cancer du sein ainsi que l’examen clinique des seins visent à dépister très tôt cette éventualité. Ces examens permettent également d’évaluer la possibilité de survenue d’un autre cancer dans le second sein.


                Le traitement d’une rechute locale dans un sein déjà traité, même si elle est mineure, va alors reposer avant tout sur la chirurgie : une ablation complète du sein doit malheureusement être réalisée, puisqu’un traitement conservateur avec radiothérapie n’est plus possible (une radiothérapie ayant déjà été administrée).

Cette mastectomie pourra éventuellement être réalisée avec une reconstruction dans le même temps opératoire, si celle-ci est techniquement et médicalement possible.


               Des traitements complémentaires seront éventuellement discutés après l’intervention, en fonction de la date de la rechute par rapport au traitement initial, et des caractéristiques de cette rechute.


         B -Traitement en cas de métastases à distance

              Les métastases à distance correspondent à l’installation dans un autre organe que le sein et ses ganglions adjacents, de cellules tumorales responsables, à l’origine, du cancer du sein.


               Ces métastases peuvent être mises en évidence d’emblée lors du diagnostic, situation de plus en plus rare aujourd’hui, ou peuvent survenir plus tard, lors de la surveillance après traitement, même si aujourd’hui la majorité des femmes atteintes de cancer du sein ne vont pas développer une telle rechute.


                Ces lésions métastatiques sont accessibles et souvent sensibles à de nombreux traitements, le problème de fond étant que, sauf cas exceptionnel, une guérison définitive ne peut pas être obtenue : la maladie après mise en évidence de métastases à distance passe dans une phase « chronique » nécessitant des traitements au long cours.


               Les traitements disponibles ne peuvent être détaillés ici, ils sont trop nombreux et nécessitent une trop grande individualisation pour que cela soit pertinent. Ces traitements seront exposés, présentés, discutés et souvent choisis conjointement avec les patientes et leur famille, sur avis pluridisciplinaire.


                On citera cependant que ces traitements peuvent reposer sur :

  1. 1

  2. 2Des chimiothérapies, dont les combinaisons sont complexes, évolutives, de mieux en mieux tolérées et de plus en plus souvent efficaces, mais toujours pour un temps limité, qui peut aller de quelques mois à quelques années.

  3. 3Une hormonothérapie lorsque le cancer du sein a des caractéristiques de sensibilité potentielle à ces traitements

  4. 4Des thérapeutiques ciblées en grand développement (anticorps monoclonaux ou inhibiteurs de tyrosine kinase plus ou moins spécifiques de protéines présentes dans les cancers du sein)

  5. 5De la radiothérapie ciblée sur une lésion spécifique gênante, douloureuse ou que les autres traitements peuvent difficilement atteindre

  6. 6De la chirurgie parfois localisée sur une lésion spécifiquement

  7. 7Des biphosphonates en cas de métastases osseuses, capables de diminuer le risque de complications de ces lésions (fractures par exemple)


               Le suivi en cas de maladie métastatique sera plus rapproché, avec des examens réguliers visant à évaluer la tolérance et l’efficacité des traitements prescrits.


                A côté des traitements de fond de la maladie cancéreuse dans cette situation, de nombreux traitements peuvent être utilisés, dont l’objectif est de corriger, conjointement avec le traitement spécifique, les symptômes éventuellement rencontrés : douleurs, asthénie, baisse de moral, etc. Un Département de Soins de Support est présent à l’IGR pour aider les médecins spécialistes dans la prise en charge des symptômes : voir Les soins complémentaires.


          3 - Traitement des lésions bénignes du sein


          La très grande majorité des lésions bénignes du sein ne nécessite pas de traitement particulier mais un simple suivi, sauf quelques cas particuliers.


    Quelques exemples de cas particuliers :


         - Les lésions « atypiques »

    

       Parmi les lésions bénignes, celles présentant des « atypies » en cytologie ou histologie, nécessiteront toujours une chirurgie en raison du faible risque d’une lésion cancéreuse débutante associée.

Ces lésions, qui représentent un surcroît de risque de cancer (voir Diagnostic de Situation à risque de cancer du sein), devront ensuite faire l’objet d’un programme de surveillance plus assidu que le dépistage standard.


  1. -       - Les papillomes


     Ces petites lésions bénignes qui siègent dans les canaux du sein peuvent provoquer des écoulements. Ils peuvent être uniques ou multiples.

Très rarement, ces papillomes peuvent être le siège de lésions précoces de cancer débutant de type carcinome intra-canalaire. Aussi leur exérèse sera parfois recommandée selon leur caractère unique ou multiple, l’aspect de l’imagerie, le contexte clinique, etc.

Chaque cas de lésion bénigne sera expliqué à la patiente lors de la consultation diagnostique ou de surveillance, et la surveillance adaptée ou le risque éventuel individuel de survenue d’un cancer du sein sera discuté.


  1. -Les  « nodules d’Aschoff » ou « cicatrices radiaires »


     Ces lésions bénignes doivent malgré tout faire l’objet d’une exérèse chirurgicale étant donné le très rare risque d’un petit cancer associé débutant.


                          Le suivi après un cancer du sein


             Après traitement d’un cancer du sein, un suivi à vie est nécessaire quel que soit le type du cancer du sein.




            Le suivi post-traitement sera en général assuré par les médecins spécialistes hospitaliers pendant les premières années, jusqu’à 5-7 ans, éventuellement en alternance avec votre médecin de ville (gynécologue ou médecin généraliste), puis sera intégralement assuré par ces derniers.


              Les principes généraux du suivi sont les suivants, selon les recommandations officielles nationales françaises et internationales :

                   - Examen clinique médical tous les 6 mois jusqu’à 5 ans de la chirurgie, puis une fois par an à vie, comportant un interrogatoire, l‘écoute des symptômes, l’examen des seins et des aires ganglionnaires et autres selon le contexte.

                  - Mammographie annuelle du/des seins restants à vie, qui ne sera complétée d’autres examens que si nécessaire.


              Aucun autre examen n’est recommandé officiellement, leur efficacité étant contestée. Cependant, la mesure du CA 15-3 est une option que nous utilisons régulièrement dans les premières années de suivi où elle peut avoir une pertinence (diagnostic précoce d’une rechute sous forme de métastases, cependant sans impact sur l’espérance de vie).


                 Suivi sous hormonothérapie :

 

                  - Sous Tamoxifène, après une échographie pelvienne de référence, un suivi gynécologique annuel est recommandé

                  - Sous anti-aromatases, après une ostéo-densitométrie de référence, un suivi de cet examen tous les 1à 3 ans selon les cas, est recommandé.

                  - Un suivi annuel du bilan lipidique (cholestérol) est recommandé.



                                           Suivi en cas de situation à risque de cancer du sein


          On rappelle que le risque de cancer du sein chez une femme est d’environ 10% au cours de la vie.

Certaines situations relativement rares représentent un risque plus élevé de cancer du sein que celui de la population générale et doivent faire l’objet d’une surveillance particulière, avec des mesures de dépistage, et parfois de prévention, spécifiques.


                


                      - Risque très élevé de cancer du sein (plus de 40% au cours de la vie) :

            C’est le cas pour une femme chez qui  une mutation germinale de l’un des gènes BRCA1 ou BRCA2 a été retrouvée par une analyse de génétique. Cette analyse est faite dans des circonstances particulières, si plusieurs cancers du sein ou de l’ovaire sont survenus chez des femmes apparentées proches, ou si un cancer du sein est survenu à un âge très jeune, ou dans quelques autres circonstances aussi (voir Fiche « Que faire en cas d’histoire familiale de cancer du sein ? »). Cette situation est très rare en France dans la population générale (une femme sur 500-800)


             Les mesures spécifiques prises dans ces cas particuliers : voir Fiche « Que faire en cas d’histoire familiale de cancer du sein ? »


               Les mesures spécifiques à l’IGR : des consultations d’oncogénétique sont dispensées à l’IGR depuis 1990. Environ 2000 familles ont été évaluées dans ce cadre et de nombreuses femmes sont suivies pour le dépistage et la prévention, en présence d’une mutation de l’un des gènes BRCA1 ou BRCA2.


              Depuis 2000, une consultation spécialisée a été mise en place pour le suivi des femmes à haut risque génétique : cette consultation a lieu tous les vendredis après midi et est assurée par un oncologue. La prise en charge est réalisée dans un cadre multidisciplinaire permanent impliquant l’oncogénéticien, l’oncologue en charge de la consultation, les radiologues, les chirurgiens, une gynécologue, des psychologues, le généticien biologiste.

Une réunion de concertation pluridisciplinaire d’oncogénétique a lieu tous les mois. Les décisions ne relevant pas d’un protocole standard, ainsi que toutes les décisions de chirurgie prophylactique « lourde » (chirurgie qui vise à éviter l’apparition de la maladie) y sont prises en commun.


              Une consultation deux fois par an est necessaire. Les objectifs de cette consultation sont l’information répétée et personnalisée concernant les risques, les modalités de prise en charge de prévention et dépistage, les actualités en la matière, ainsi que un examen clinique mammaire et gynécologique.

      

                  - Une mammographie annuelle à partir de l’âge de 30 ans ou 5 ans avant le premier cancer du sein dans la famille

                  - Une IRM mammaire annuelle à partir de l’âge de 30 ans ou 5 ans avant le premier cancer du sein dans la famille

                  - Une échographie mammaire tous les 6-12 mois, à partir de l’âge de 25 ans

                  - Une échographie pelvienne externe et par voie endovaginale + dosage du CA125  tous les 6 mois, à partir de l’âge de 35 ans et jusqu’à annexectomie (ablation chirurgicale des trompes de Fallope et des ovaires) prophylactique

                  - Encadrement psychologique : une consultation spécialisée de psycho-oncologie dédiée aux personnes à risque génétique est systématiquement et régulièrement proposée, elle peut être couplée à la prise en charge de consultation

L’ensemble des examens et consultations est regroupé dans une même demi-journée tous les 6 mois.


                  - Risque intermédiaire à élevé de cancer du sein (risque de 15 à 25% et 25 à 35% au cours de la vie, environ, respectivement) :


              C’est le cas si une biopsie du sein a révélé certaines lésions atypiques ou de « carcinome lobulaire in situ », ou encore si une importante histoire familiale existe sans qu’une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 ait été retrouvée. C’est aussi le cas d’une femme qui a déjà eu un cancer du sein ou bien qui a reçu de la radiothérapie pour une maladie de Hodgkin par exemple.