“Quand on pense toujours à La Grossesse extra-uterine, on n’y pense pas encore assez”

J’adore cette phrase d’Henri Mondor qui disait  :

Il disait aussi :

La grossesse extra-uterine est à rechercher parmi les femmes, assises dans la salle d’attente, venues consulter leur medecin pour une douleur du flanc,un saignement anodin ou un trouble du cycle.

C’est chez  ces femmes la qu’il faut faire un diagnostic précoce, avant la rupture, pour préserver leur fertilité et leur vie”

La Grossesse extra utérine ou ectopique

Fréquence:
                La grossesse extra-utérine (GEU) est la nidation ectopique de l’oeuf en dehors d la cavité utérine. 
Sa prévalence à doublé ces quinze dernières années. Cette croissance est en rapport avec l’augmentation des MST et de leurs séquelles tubaires, le recul de l’âge de la première grossesse laissant le temps de l’installation d’une pathologie tubaire.
             La plupart des GEU sont des grossesses tubaires (c.a.d dans la trompe). Les différentes parties anatomiques de la trompe peuvent être concernées : dans 75% des cas il s'agit de l'ampoule, dans 20% de l'isthme et dans 3% au niveau du pavillon, la GEU peut être interstitielle, ovarienne voire abdominale (moins de1% des cas).
             Les grossesses cervicales (au niveau du col de l’utérus), les grossesses diverticulaires (en cas d'endométriose), les grossesses angulaires ou les grossesses dans les utérus malformés (exemple de la corne utérine rudimentaire) doivent être connues car même si elles sont rares, elles risquent d'engager le pronostic vital.

Etiologies
        Plusieurs facteurs expliquent cette augmentation importante : les maladies sexuellement transmissibles, dont on connaît le risque pour la trompe, en sont une des raisons essentielles (infection à chlamydiae en particulier) avec salpingite et pelvipéritonite.
        Certains traitements de l'infertilité tubo-péritonéale ou ovarienne, la PMA dans ses différents aspects, certaines contraceptions endo-utérines, (hormonales) notamment, jouent également un rôle certain.
        Le tabac également car il entraine une hypomotilité ciliaire et trouble de la contractibilité des trompes. C’est le second grand facteur de risque de GEU après les altérations de la trompe.Il existe une relation dose-effet. Facteur de risque accessible à une prévention primaire à la différence des situations précédentes

                                                          « Si la clinique nous égare, le terrain peut nous alerter»

Reconnaitre les symptomes de le GEU:
    Dans les faits, comment se traduit une grossesse extra-utérine ? Tout dépend de l'implantation de l'ovule fécondé. Généralement, il se place dans la trompe, et va donc provoquer au bout de trois à six semaines des douleurs pelviennes et des saignements bruns noirâtres. Mais ces facteurs peuvent avoir d'autres causes (en particulier une menace d’avortement où les Bhcg plasmatiques sont positives).














            

              Il  faut traiter de toute urgence une grossesse extra-utérine.En effet, si l'oeuf continue de grossir dans la trompe, il risque de la faire éclater (par manque de place) , provoquant une hémorragie pouvant être "cataclysmique". Cela constitue une menace importante pour la femme. 
             Il  faut savoir que cette hémorragie peut se déclencher sans signe avant-coureur. Parfois, la trompe ne se fissure pas, mais entraîne une hémorragie lente accompagnée de douleurs. C'est pourquoi, dès que le diagnostic de GEU est posé, l'hospitalisation doit être envisagée très rapidement. Généralement, le traitement sera chirurgical.
 
Diagnostique:
        On aurait pu penser que l'apparition de dosages ultrasensibles d'HCG, et la diffusion de l'échographie, auraient bouleversé les possibilités de détection précoce de la GEU. Bien que ces éléments constituent en effet une aide supplémentaire précieuse, ils n'ont pas tout résolu, et de plus peuvent poser des problèmes nouveaux. La GEU demeure le piège redoutable de la gynécologie.

         C'est pourquoi, dès qu'un début de grossesse paraît anormal il convient systématiquement de l'éliminer en premier lieu, en étant particulièrement attentif :

               ­ Aux antécédents: la GEU est à évoquer particulièrement chez les patientes ayant présenté des antécédents pelviens infectieux ou chirurgicaux, les patientes ayant subi des interventions réparatrices des trompes(plastie), les patientes ayant déjà fait une GEU ou celles porteuses d'un dispositif intra­utérin,
                ­ Aux dernières règles: soit qu'il ait existé un retard avec ou sans saignottement (sang noir ,sépia ,minime), soit que les règles soient survenues, mais rarement tout à fait normales: règles plus ou moins perturbées dans leurs caractères ou leur date de survenue, règles prolongées par un saignement ...
               ­ A la symptomatologie clinique: les manifestations classiques (douleur, saignements) et leur précocité dépendent dans une certaine mesure du siège de la grossesse extra utérine: précoces et bruyantes dans la portion étroite de la trompe (portion interstitielle), elles sont au contraire plus tardives et plus sournoises dans les parties plus larges de la trompe (ampoule et surtout pavillon tubaire) où la grossesse peut se développer plus longtemps, donc devenir plus volumineuse et sécréter des quantités d'HCG plus importantes.

        
    GEU ampullaire (douleurs+rupture tardives)          GEU isthmique (douleurs+rupture précoces)               GEU intersticielle (rupture ultra précoce)
           
           ­ À l'examen clinique: il est en général décevant à ce stade précoce où il est rare de percevoir une masse annexielle qui pourrait d'ailleurs simplement correspondre à un corps gestatif hypertrophique ou kystique relativement banal dans ce contexte.
          La pression utérine est sensible sans plus, mais la mobilisation est douloureuse, notamment la mise en tension des ligaments utéro-sacrés traduisant le début de l’hémopéritoine. Le T.V.pourra retrouver une petite masse annexielle (à distinguer de l’ovaire), cette « petite masse unilatérale » est très sensible. Aucun de ces signes fonctionnels ou physiques n’est ni constant ni spécifique.

       Diagnostic biologique  par dosage de la BHCG plasmatique : 
                 La spécificité et la sensibilité sont bonnes pour des taux supérieurs à 10 m UI/l : leur présence confirme l’existence de tissu trophoblastique. dans la grossesse normale, les BHCG se positivent au 11ème jour post-ovulatoire et doublent en 48 heures. Mais en aucun cas, ils ne peuvent différencier une grossesse intra-utérine (G.I.U) d’une GEU. Il faut deux dosages à 24 à 48 heures pour affirmer l’évolutivité de la GEU (dosage en croissance).
                 Dans la grossesse extra utérine, le taux d'HCG est faible et a tendance à stagner ou à ne s'élever que lentement sur des contrôles successifs; mais ceci est également le cas des menaces précoces d'avortement. 
   
    L'échographie :
                  Permet d'apporter un élément négatif: I'absence de sac ovulaire intra­utérin à la 5e/6e semaine d’aménorrhée (3e/4e semaine de grossesse), alors que l'existence d'HCG affirme la présence d'une grossesse: il existe certes un décalage physiologique entre la détection d'HCG et la mise en évidence d'une image intra­utérine, mais un sac ovulaire normal doit commencer à être visible dans la cavité utérine à l'échographie entre 5e/6e semaine d’aménorrhée. 
                 L'existence d'une image annexielle ou d'un épanchement du Douglas ne représentent aucunement des éléments de certitude. La masse annexielle pouvant correspondre au corps jaune(+_ kystique ou hémorragique) et l’épanchement au liquide folliculaire après ovulation tout simplement.
                La réflexion visant à dire «le test de grossesse est positif et l’utérus est vide à l’echographie, donc l’oeuf ne peut être qu’extra utérin» et donc il faudra aller en coelioscopie, est tout à fait erronée! le diagnostic est beaucoup plus subtil que ça.
                           - l’ovulation pourrait avoir été retardée et l’oeuf n’est pas encore arrivé dans l’utérus.
                           - Un avortement ultra précoce aurait peut-être eu lieu, que l’oeuf ait été dans la trompe ou dans l’ovaire.
               Et justement c’est l’expectative armée et le monitorage (surveillance) biologique (par la B-Hcg), echographique (apparition d’un sac dans l’utérus ou de signes indirects en faveur de la GEU..) et clinique (douleurs surtout, lipothymies..) qui vont étayer le diagnostic.
         
          1- La surveillance clinique 
        Peut s’avérer difficile car la grossesse extra-utérine peut prendre des formes cliniques très variables et parfois trompeuses; pour l'exemple on peut citer:
               - Les formes d'emblée graves (douleur abdominale ou pelvienne d'apparition brutale comme un coup de poignard et malaises, voire état de choc avec chute de tension artérielle...) si la prise en charge est retardée, il existe un risque fatal ; ce qui explique donc le caractère urgent et l’hospitalisation au moindre doute.
                      - Les formes ressemblant à l’avortement spontané d'une grossesse intra-utérine  (pseudo avortement), car la patiente, au cours d'une métrorragie et de douleur pelvienne, peut expulser par la voie génitale naturelle, une quantité importante de débris qui ressemblent, à l'examen à l'œil nu, aux débris d'un avortement spontané, mais en effet, ces débris ne sont que des débris provenant de l’endomètre décidualisé (appelé dans ce cas : la caduque) après avoir subi des modifications particulières sous l'effet des hormones sécrétées par le corps jaune. 

                       - Des formes trompeuses parce que, il n'y a pas de retard de règles (20 à 50% des cas NP4)ou seulement retard de quelques jours; dans ces cas particuliers, les patientes signalent des règles inhabituelles par leur durée, leur abondance, leur aspect ou par la présence d'autres symptômes associés ; 

                        - Des formes qui sont découvertes tardivement par la présence d'une anémie et d'une masse située derrière l'utérus (appelée hématocèle, c'est-à-dire une collection du sang ou un hématome qui s'est formé lentement par une hémorragie interne continue à faible débit) ; 
                        
                       - Enfin des formes asymptomatiques et qui sont découvertes fortuitement lors d'un examen clinique ou échographique dans le cadre de l'exploration d'une grossesse qui semble cliniquement normale.
   
           
         2 - La surveillance biologique, couplée à l’echographie :
En                
                  Il est admis qu'une grossesse évolutive intra-utérine est visible :
. par l'échographie par voie abdominale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 2500 mUI/ml ;
. par l'échographie par voie endovaginale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 1500 mUI/ml

              Donc L’association d’un taux d’hCG supérieur à 1 500 mUI/ml avec l’absence de sac intra-utérin oriente fortement vers le diagnostic de GEU (NP3).
           En dessous de ce seuil, l’échographie étant peu informative, la répétition des dosages après un délai de 48 heures dans un même laboratoire permet la comparaison des taux. La stagnation ou la faible progression du taux évoque la GEU sans cependant l’affirmer. Toutefois, sa progression normale (doublement du taux à 48 heures) n’élimine pas la GEU. Quelles que soient les circonstances, la confrontation de l’évolutivité biologique et de l’évolutivité échographique est indispensable.
            La pratique clinique montre qu'une grossesse extra-utérine même avec des taux  très bas de béta hCG plasmatiques, constitue toujours une menace pour la vie de la patiente, d'où l'intérêt d'être toujours vigilant devant toute grossesse extra-utérine, et cela jusqu'à la négativation du dosage de β-hCG plasmatique et la disparition totale des symptômes et signes cliniques et d'imagerie.

            
                  L'échographie par ailleurs,  se heurte aussi à des difficultés:

           ­ Une GEU peut coexister avec une grossesse intra­utérine dite grossesse hétérotopique : cette éventualité exceptionnelle devient moins rare depuis l'utilisation plus large des stimulateurs de l'ovulation puissants (HMG) chez les patientes infertiles, et responsables d'ovulations multiples
           ­ Un petit sac ovulaire peut être initialement difficile à distinguer d'autres images intra­utérines, particulièrement des caillots en cas de saignements génital: c’est l’image du pseudosac gestationnel.
               L'endomètre est habituellement peu épais dans les grossesses extra-utérines ; le plus souvent, il ne mesure que quelques millimètres, mais un endomètre épaissi  (15 à 25 mm, comme c'est le cas dans les grossesses intra-utérines débutantes ), voire très épaissi , n'exclut pas le diagnostic de grossesse extra-utérine et en cas de metrorragies avec petite hématométrie , la confusion d’un pseudosac avec un vrai sac gestationnel est possible si on n’y prend gare:
         
      * Sac normal:

          
              sac gestationnel à 4sa + 2j ou vésicule endométriale?                       Le Doppler permet une quasi affirmation sac gest par vascularisation éléctive
    
         
                 Le premier signe échographique d'une grossesse  (Photos ci-dessus) est la visualisation d'un sac ovulaire. Il est visible entre 4 semaines et 1 jour et 4 semaines et 3 jours; Il mesure alors 2 à 3 mm.  Le sac ovulaire a l'aspect d'une petite tache noire, excentrée par rapport à la cavité utérine, correspondant à la cavité chorionique entourée d'une couronne d'échogénéicité forte: le trophoblaste.

           Le Doppler  énergie permet une quasi affirmation du sac gestationnel par vascularisation éléctive.


       
     Mêmes aspects sur ces photos , grossesse de 4sa +4j      vascularisation au Doppler couleur  (endomètre décidualisé)                                       Sac 4D


               L'aspect en double cercle du sac (double decidual sac sign) correspondant une couronne hyper-échogène interne en rapport avec la trophoblaste et une couronne hypo-échogène externe en rapport avec la transformation gravidique de l'endomètre.


        * Pseudosac :
                      Il faut connaître le piège du pseudo sac gestationnel (PSG) : la transformation déciduale de la caduque utérine sous l’influence hormonale (Progestérone du corps jaune gravidique) réalise un contour échogène. Celui-ci contenant des sérosités et des caillots peut en imposer pour un sac trophoblastique. Ce pseudo sac gestationnel est fréquent (10 à 20 % des GEU), il est source de diagnostic erroné de GIU.
                            Certains caractères permettent de le différencier d’un véritable sac trophoblastique avec des contours trop fins, irréguliers sans zone hypoéchogène périphérique et une forme ovulaire aplatie.

siège central difficilement retrouvé sur les différents plans de cou
               
  Pseudosac (hématométrie)                                          Même pseudosac + sac gestationnel arrondi                 Remarquer vascularisation sac et pas du pseudosac
       
           Le pseudosac correspond aux 2 faces de l’endomètre, en coupe transverse écartées par l’hématométrie, avec une seule couronne.

   
       Hematométrie sans vascularisation                                           sac gestationnel  vascularisé                                hématométrie vs sac gestationnel en doppler

                  L'échographie avec sonde intra­vaginale permet parfois de localiser un sac embryonné hors de la cavité utérine ou la présence s’une vésicule vitelline et de porter à elle seule un diagnostic de certitude.
        
              Le cas suivant est très démonstratif : Forte suspicion clinique et biologique de GEU et à l’echographie.......

    
  vésicule endométriale (pas de couronne huperechogène)                Pas de vascularisation élective                                     pseudosac + masse latéro utérine G
 
  
   
        Sac extra utérin vascularisé                                             Contenant une vésicule vitelline                                                                  Hémopéritoine         

                       
                              Sac extra uterin + vv en 4D                                                                                                   Pseudosac en 4d

   
          Aspect coelioscopique                                  GEU  Ampullaire                                             Hémopéritoine                               Corps jaune controlatéral

                                                                                             Cliquer ici pour voir 1 autre cas 
             
           




              3 - La Coelioscopie:
                          Va permettre de confirmer le diagnostic et de traiter  la patiente dans le même temps dans la majorité des cas.

       
                      GEU isthmique                                             GEU ampullaire avec saignement par pavillon

                       En pratique toutefois, la vacuité utérine entre la 5e et la 6e semaine d’aménorrhée impose la cœlioscopie, quel que soit le contexte clinique, si un taux d'HCG stable ou en faible progression prouve qu'une grossesse continue à évoluer. La cœlioscopie doit rester systématique lorsque la GEU ne peut être formellement écartée. Dans ces conditions, il est inévitable qu'un certain nombre de cœlioscopies soient pratiquées pour des avortements spontanés en cours, mais il n'est pas envisageable de prendre le risque inverse.
                        En revanche, la cœlioscopie devient inutile si le taux HCG chute puis se négative, même si le siège exact de la grossesse précocement interrompue n'a pu être mis en évidence











   Liens vers France télévision : cliquer sur les photos



           Lecture, bibliographie:
CNFOF; prise en charge de la GEU : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_11.HTM#chir
Corpus médical :http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/gyneco/gyneco/18/lecon18.h


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coelioscopie diagnostique et coelioscopie operatoire réalisés en haute définition par docteur Zemmouri najib, gynecologue à Rabat Maroc
coelioscopie grossesse extra uterine, Cas_geu.htmlhttp://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_11.HTM#chirhttp://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/gyneco/gyneco/18/lecon18.htmhttp://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1165shapeimage_2_link_0shapeimage_2_link_1shapeimage_2_link_2

               Il est inutile de souligner que le diagnostic de GEU doit être le plus précoce possible:

                 ­ Certes, parce qu'une rupture de la trompe peut déclencher une hémorragie interne mettant brutalement en jeu le pronostic vital

                ­ Mais aussi parce qu'une détection précoce peut permettre d'envisager un traitement médical ou une chirurgie conservatrice au niveau de la trompe considérée (césarienne tubaire), et préserver ainsi un certain capital de fertilité.

Henri MONDOR (1885-1962)


Grand officier de la Légion d'honneur
Commandeur des Arts et des Lettres
Commandeur des Palmes académiques
Commandeur de l’Ordre de la Santé publique

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