Les hyperplasies de l’endomètre sont habituellement la conséquence d’une hyper-œstrogénie relative dont les étiologies sont diverses :

                 - Insuffisance de sécrétion d’un corps jaune inadapté en périménopause,

                 - Anovulations hypothalamiques fonctionnelles ou dysovulations apparaissant en période péripubertaire ou entrant dans le cadre d’une maladie des ovaires polykystiques,

                 - Origine organique par une tumeur ovarienne sécrétante.

            Les troubles de l’ovulation survenant en périménopause pendant la 2e phase du cycle s’accompagnent parfois d’un défaut de sécrétion progestéronique. La répétition de ces anomalies au cours de cycles successifs entraîne un épaississement et une fragilisation de la muqueuse endomètriale. L’hyperplasie endomètriale correspond à une augmentation du volume de la muqueuse et à un trouble important de sa maturation. Elle se manifeste par des hémorragies utérines fonctionnelles.

            La classification de la Société Internationale de Gynécopathologie, adoptée par l’OMS, divise les hyperplasies en deux groupes :

                   - Hyperplasie sans atypie cellulaire, ce qui correspond à une véritable hyperplasie,

                   - Hyperplasies avec atypies cellulaires, authentique lésion précancéreuse devant être considérée comme une néoplasie intra- épithéliale .

           Les hyperplasies endométriales sans atypie sont composées d’hyperplasie simple et d’hyperplasie complexe.

                   - L’hyperplasie simple regroupe les formes anciennement appelées endomètre prolifératif persistant et hyperplasie glandulo-kystique.

                   - L’hyperplasie complexe désigne l’ex-forme adénomateuse.

            Les hyperplasies endométriales atypiques peuvent être simples ou complexes.

           

           Cette classification repose sur le lien prouvé entre l’atypie et le risque de développer un adénocarcinome endométrial .

En effet, les différentes études montrent que les hyperplasies simples ou complexes sans atypie ne sont pas précancéreuses, tandis que les hyperplasies avec atypies le sont significativement .

De plus, les hyperplasies sans atypie guérissent spontanément dans 82 % des cas, alors que les hyperplasies complexes avec atypies cellulaires persistent à 6 mois dans 80 % des cas .

          La plus grande facilité d’interprétation anatomo- pathologique des hyperplasies endométriales selon la présence ou non d’atypies cellulaires et la connaissance de leur évolution naturelle influant la prise en charge confirment la valeur de la classification OMS.

          L’échographie pelvienne par voie vaginale

              Est réalisée classiquement en première intention devant des hémorragies génitales. Elle permet d’évaluer l’épaisseur de la muqueuse utérine. Cependant, la définition de l’hypertrophie endométriale à partir d’un seuil donné n’est pas univoque.

Avant la ménopause, la variabilité de la muqueuse au cours du cycle génital altère la pertinence de la technique. On admet toutefois qu’un seuil à 12mm permet le diagnostic d’hypertrophie endométriale avec une sensibilité et une spécificité respective de l’ordre de 95 %  et 99 % selon les séries.

               Chez les femmes ménopausées, l’hypertrophie de la muqueuse est définie par une épaisseur supérieure à 4 ou 5 mm selon les séries avec une excellente valeur prédictive négative, y compris chez les femmes recevant un traitement hormonal substitutif .

              Le Doppler couplé à l’échographie permet la mesure des index de résistance et de pulsatilité des artères utérines et l’analyse de la vascularisation endométriale.

               Les femmes ménopausées ayant une hyperplasie ou un cancer ont un endomètre épaissi et des index de résistance et de pulsatilité respectivement inférieurs à 0,9 et 2, comparées à celles qui ont une muqueuse normale. Mais le seul facteur de risque significatif en analyse multivariée était l’épaisseur de l’endomètre.

               Devant un endomètre hypertrophique, le Doppler couleur peut orienter le diagnostic s’il montre un signal vasculaire intra- tumoral. Le type de signal pourrait être prédictif du risque néoplasique.

               Lhystérosonographie optimise la valeur de l’échographie par l’injection de sérum physiologique dans la cavité utérine. Elle facilite notamment le diagnostic différentiel entre polype et hypertrophie de l’endomètre. Elle combine l’exploration de la cavité utérine à celle du myomètre, en définissant d’éventuelles lésions associées (fibrome) et en précisant la profondeur d’extension des lésions organiques.

              Toutefois, elle ne paraît pas déterminante pour évaluer le type d’hypertrophie endométriale par rapport à la simple échographie, sa sensibilité et sa spécificité étant respectivement de l’ordre de 50 % (29-80) et 90 % (82- 100).

             Ces techniques d’imagerie sont critiquables, car elles assimilent souvent à tort l’hypertrophie endomé- triale à l’hyperplasie. De plus, des foyers d’hyperplasie peuvent se développer focalement au sein d’un endomètre normal, voire atrophique. Par ailleurs, la vision indirecte des anomalies endocavitaires et la faible sensibilité de l’échographie pour les lésions < 3 mm sont des facteurs limitant sa pertinence diagnostique.

          
      

                         Hypertrophie simple et homogène                                                   Hypertrophie hétérogène

           

                        Hypertrophie glandulokystique                                                           Signal Doppler intralésionnel

         

          Hystéroscopie:

                                 L’ hystéroscopie est un des éléments déterminants du diagnostic de ces pathologies en association avec les prélèvements histologiques.

La notion d’ atypie cellulaire,

est l’élément pronostic majeur (conditionnant le risque  da passage au cancer de l’endomètre).

La kystisation,

est un élément de bon pronostic (mode de guérison spontané de la pathologie).

La notion d ’ hétérogénéïté,

est la différence principale entre une pathologie simple et complexe.

C’est le point fondamental pour l’observation hystéroscopique.

       1- Etats prolifératifs simples:

L’aspect est comparable à un endomètre de phase sécrétoire avec muqueuse régulière épaisse sans

hypervascularisation anarchique.

    
    

      2- Etats polypoides:

Présence de multiples micro formations muqueuses sessiles homogènes,souples  disseminées sur l’ensemble de

la cavité utérine peu vascularisées.

     
   
     

      3- Etats prolifératifs complexes:

Structures hétérogènes mammelonnées, cérébroïdes souvent localisées avec vascularisation développée.

  
    
         

              aspect cérébriforme                        vascularisation développée                  aspect mamelonné

           4- Aspects d’atypies:

  
            
 
 

    vaisseaux irreguliers (tire-bouchon)                          Aspects en taches de bougies                             hyperplasie focale

              ** Confrontation echographie - hysteroscopie:

    
               
               

       Patiente de 50 ans: polype ou hyperplasie?                  Masse trs vascularisée au Doppler couleur: en faveur d’une hyperplasie

    

   
       
  

Effectivement, il s’agit à l’hysteroscopie d’une hyperplasie suspecte avec atypies probables (bourgeons, taches de bougie )

          Les traitements 

     

        Traitement médical

L

ES

     1- LES PROGESTATIFS

              Les progestatifs de synthèse par voie orale traitent l’insuffisance de sécrétion du corps jaune entraînant l’hyperplasie endométriale et ses conséquences. Les progestatifs les plus atrophiants sont accompagnés de nombreux effets secondaires métaboliques et vasculaires.

              Le traitement de référence (littérature internationale) consiste à utiliser la médroxyprogestérone, 5 à 10 mg par jour, 10 à 12 jours par mois pendant 3 mois, avec un résultat favorable dans 75 à 90 % des cas. La tendance actuelle (française) est d’utiliser les norpregnanes assez bien tolérés qui peuvent être administrés longtemps.

            Ainsi, la promegestone (surgestone) prescrite chez 28 femmes à raison de 0,5 mg/j, 21 jours par mois pendant 4 cycles, a permis dans  80 % des cas une régression de l’hyperplasie endométriale sans atypie vérifiée par hystéroscopie et histologie .

            Toutefois, aucune étude ne fait état de résultats durables à l’arrêt du traitement : le taux de récidive est de 30 % à 3 mois .

L’observance du traitement n’est pas parfaite, 25 % des patientes abandonnant le traitement au bout de 6 mois de leur propre initiative. De plus, une résistance peut apparaître dans 12 à 53 % des cas selon les séries. Enfin, certaines femmes, après avoir saigné par hyperplasie endométriale, peuvent encore saigner par atrophie iatrogène.

            Les progestatifs (mégestrol ou médroxyprogestérone) ont également été testés chez 29 femmes de moins de 40 ans ayant une hyperplasie avec atypies ou un adénocarcinome de l’endomètre bien différencié. Les lésions ont régressé chez 25 d’entre elles (86 %) au

bout de 9 mois en moyenne. Seules 5 (17 %) ont accouché à terme d’un enfant vivant. Le taux de survie sans rechute était de 100 %

à 40 mois.

           Le stérilet au levonorgestrel (Mirena ®) a été testé par de nombreux auteurs plus intéressés par son action progestative  que par

son action contraceptive. La forte concentration du norstéroïde à l’intérieur de l’utérus contraste avec sa faible résorption systémique (faible passage sangun).

     

        L’atrophie de l’endomètre a été confirmée par une surveillance échographique de l’utérus chez 25 femmes ménorragiques, l’épaisseur moyenne de l’endomètre étant de 9 mm lors de la pose du stérilet et de 3 mm au bout de 6 mois . Contrairement à beaucoup d’autres traitements, l’efficacité augmente avec le temps. Toutefois, la phase d’installation de l’atrophie dure 2 à 3 mois et se manifeste par des

spottings (petits saignements) dans 75 % des cas.

Les effets secondaires de type androgénique sont modestes, mais peuvent être la cause d’un retrait prématuré (8 à 16 %).

         Le stérilet au levonorgestrel a été comparé à la médroxyprogestérone orale chez 57 femmes ayant une hyperplasie endométriale

sur des critères histologiques. Après 3 mois de traitement, les 26 patientes (100 %) ayant le stérilet retrouvaient un endomètre normal

ou atrophique, alors que 14/31 (45 %) des patientes traitées oralement avaient toujours un endomètre hyperplasique.

        La comparaison morphométrique à l’aide du D-score (volume stromal, taille des noyaux et surface glandulaire) montrait une

plus forte réduction de la taille des noyaux chez les femmes à risque intermédiaire de néoplasie endométriale lorsqu’elles étaient traitées par le stérilet plutôt que par médroxyprogestérone orale.

        La forte concentration locale en progestatifs, ainsi que la compliance et l’observance de la voie intra-utérine expliquent le succès

du Mirena dans cette indication.

      
   

        À plus long terme, son efficacité a été confirmée dans une série de 12 femmes ayant une hyperplasie endométriale (dont 5 avec atypies). Le taux de régression était de 100 % au-delà de 3 ans.

        Le Mirena a pu également faire régresser des hyperplasies atypiques ou des adénocarcinomes chez des patientes fragiles pour lesquelles le traitement chirurgical était contre-indiqué.

     2- LES ANTIAROMATASES :

              Les antiaromatases ont été testés pour traiter l’hyperplasie endométriale des femmes obèses ménopausées.

Les androgènes produits au cours de cette période sont convertis en oestrogènes par une aromatase située principalement dans le tissu adipeux. La production oestrogénique persistante a un effet prolifératif peut dégénérer en néoplasie chez ces femmes à risque.

Onze femmes ayant une hyperplasie endométriale ont été traitées par anastrozole pendant 12 mois et évaluées 1 an après l’arrêt du traitement par échographie et biopsie. L’échographie révélait une diminution significative de l’épaisseur moyenne de l’endomètre

de 11 mm  à 3 mm. Une atrophie endométriale était observée dans tous les cas, y compris chez 2 patientes ayant une hyperplasie atypique. Les seuls effets secondaires rapportés étaient des bouffées de chaleur peu invalidantes (27 %).

              Par contre le Danazol et les analogues de la LHRH ont moins d’interêt.

        Traitement chirurgical

     1- LE CURETAGE BIOPSIQUE

                 Lecuretage biopsique abrase les couches superficielles de l’endomètre hyperplasique, mais il laisse en place la couche basale qui va progressivement se régénérer, expliquant le taux de récidive de 50 % à 1 an. De plus, il n’intéresse jamais la totalité de la cavité utérine et peut ignorer d’éventuelles lésions atypiques.

                Dans une étude prospective et randomisée, 274 patientes ayant une hyperplasie endométriale glandulo-kystique (62 %), adénomateuse (30 %) ou atypique (8 %) ont été traitées par curetage seul ou par curetage associé à de la médroxyprogestérone

500 mg x 2 par semaine pendant 3 mois. Au bout de 12 mois, une disparition de l’hyperplasie était observée dans respectivement 69 et 100 % des cas.

L’association curetage et progestatifs est donc très efficace à court terme, mais les effets secondaires du traitement médical limitent la généralisation de ce protocole.

     2- LES RESECTIONS ET REDUCTIONS ENDOMETRIALES :

                    

            Les endométrectomies ont été développées dans les années 80 pour traiter à la fois la muqueuse endométriale et les fibres de la couche musculaire interne du myomètre (à la différence du curetage) et éviter en théorie la régénération des glandes endométriales.

            Les techniques de 1ere génération utilisent le résecteur, le laser Yag ou la roller-ball sous hystéroscopie en milieu liquide.                L’intérêt de la résection est de pouvoir obtenir l’examen anatomo-pathologique complet de l’ensemble des copeaux chez les femmes

ayant une hyperplasie endométriale.

Les résultats sur les hémorragies sont excellents avec plus de 90 % des femmes en hypo- ou en aménorrhée à 1 an et 70 à 75 % de succès à 5 ans. Certains facteurs peuvent influencer le résultat des endométrectomies. Ils restent discutés, mais le jeune âge des femmes, la grande taille de l’utérus et l’histologie endomyométriale (adénomyose) seraient des facteurs d’échec.

            Les essais comparatifs et randomisés entre endométrectomie et hystérectomie ont permis de préciser les résultats de ces traitements. En limitant les indications du traitement conservateur aux femmes proches de la ménopause ayant un utérus de taille

subnormale sans douleurs pelviennes, ni pathologie myométriale, c’est-à-dire essentiellement aux hyperplasies endométriales, l’endométrectomie est presque aussi efficace que l’hystérectomie abdominale. Sa morbidité est inférieure et son coût global est diminué

à moyen terme. La différence entre endométrectomie et hystérectomie vaginale à 2 ans semble plus nuancée.

            Le risque carcinogène des résections et réductions endométriales est souvent évoqué. La stimulation d’un résidu endométrial fundique pourrait dégénérer en néoplasie sans saignement en cas de synéchie isthmique, retardant ainsi le diagnostic. En pratique, cela

n’a jamais été rapporté si l’histologie est en faveur d’une hyperplasie simple sans atypie.

  Inversement, les cas recensés d’adénocarcinome endométrial après endométrectomie avaient en commun une histologie endométriale initiale péjorative (hyperplasies adénomateuses, atypies cellulaires) et un état clinique à haut risque (âges extrêmes < 40 ans ou > 52 ans, obésité, diabète, hypertension, antécédents de cancer).

            La chirurgie hystéroscopique n’est performante que si les opérateurs sont entraînés. Des complications peuvent survenir, de fréquence et de gravité variable selon les séries : résorptions massives de glycocolle (0,5 à 4 %), perforations utérines (1 à 8 %),

hémorragies (1 à 22 %), infections (0,5 à 6 %).

     3- L’HYSTERECTOMIE :

              L’hystérectomie est facilement proposée aux femmes ayant une hyperplasie endométriale symptomatique résistant au traitement médical car la guérison est assurée dans tous les cas. 30 à 40 % des hystérectomies étaient encore réalisées pour des troubles fonctionnels

de type hyperplasie, indépendamment du type histologique, au début des années 1990 et aucune anomalie organique n’était retrouvée dans la moitié des cas. Or, une hystérectomie, même effectuée par les voies naturelles, n’est pas dénuée de risques : 0,05 à 0,2 % de mortalité  et une morbidité de 1,5 à 9 % en fonction de la voie d’abord.

        

         Le trop grand nombre d’hystérectomies réalisées de façon abusive et le taux non négligeable des complications associées ont conduit au développement des alternatives chirurgicales conservatrices citées plus haut.

        INDICATIONS

            

             La prise en charge des femmes ayant une hyperplasie de l’endomètre est fonction du type d’hyperplasie et du risque de dégénérescence néoplasique, de la symptomatologie et de la décision de la patiente vis-à-vis du maintien de sa fertilité.

    

       1- HYPERPLASIES SANS ATYPIES

                  En périménopause, une hyperplasie endométriale sans atypie se traite classiquement lorsqu’elle est symptomatique et se manifeste par des hémorragies utérines fonctionnelles.

              Les progestatifs de synthèse représentent le traitement de référence des hyperplasies sans atypie.

La voie intra-utérine (Mirena) a démontré sa supériorité sur la voie orale sur des critères de tolérance, d’observance et d’efficacité.

              Les autres traitements médicaux (agonistes du GnRH, danazol, anti-aromatases) ont des indications marginales dans des cas sélectionnés. Leur coût, l’absence d’AMM, le manque d’études approfondies et les effets secondaires limitant la durée de prescription

et l’observance ne leur permettent pas d’être utilisés en routine pour traiter les hyperplasies.

              Devant un échec des progestatifs oraux, on peutproposer l’insertion d’un stérilet au levonorgestrel ou une endométrectomie par résection ou thermocoagulation.

Les 2 essais comparatifs randomisés publiés ne permettent pas de conclure formellement pour l’un ou pour l’autre en raison de leur faible puissance. Il semble toutefois que la résection endométriale soit plus efficace que le Mirena sur la réduction du volume menstruel, la satisfaction des femmes et les effets secondaires.

             L’avantage du stérilet est la simplicité de l’insertion ne nécessitant pas d’hospitalisation et surtout la réversibilité ce qui l’indique

particulièrement chez les jeunes femmes désireuses de grossesse.

L’absence de protocoles validés dans la littérature ne permet pas de définir une stratégie thérapeutique unique pour les hyperplasies résistant ou récidivant malgré 3 mois de progestatifs oraux ou 12 mois après l’insertion d’un Mirena.

            Un traitement chirurgical doit cependant être discuté, conservateur ou radical. Lorsque l’hyperplasie est isolée, un traitement

conservateur peut être proposé : résection ou thermocoagulation endométriale précédée d’un curetage biopsique. La résection peut être préférée à la destruction thermique de l’endomètre si la muqueuse apparaît « suspecte » à l’hystéroscopie, afin d’obtenir l’examen anatomo-pathologique de la totalité des copeaux.

            Lorsque l’hyperplasie est associée à une pathologie organique (fibrome, adénomyose) ou devant des facteurs de risque de cancer de l’endomètre, l’hystérectomie reste indiquée.

            Toutes ces options doivent être discutées avec les patientes qui participent au projet thérapeutique, le but étant d’éviter de pérenniser des traitements peu efficaces qui les désespèrent et les conduisent trop rapidement à l’hystérectomie.

        

            Après la ménopause, il est souhaitable de prendre en charge chirurgicalement les hyperplasies en raison du risque carcinogène : hystéroscopie diagnostique et curetage biopsique si la patiente est asymptomatique ; hystéroscopie avec résection ou réduction endométriale si métrorragies.

       1- HYPERPLASIES AVEC ATYPIES

              L’hystérectomie est le traitement de référence des hyperplasies endométriales avec atypies, compte-tenu de l’histoire naturelle de ces lésions frontières de l’endomètre.

Toutefois, dans des cas très sélectionnés, une hyperplasie endométriale avec atypies cellulaires peut justifier d’un traitement progestatif ou par analogues de la LH-RH chez des femmes jeunes ayant un désir de grossesse ou chez celles ayant un terrain fragile qui contre-indique la chirurgie.

            

           Dans une étude multicentrique française récente, 13 femmes ayant une hyperplasie atypique ou un adénocarcinome de stade I ont été traitées de façon conservatrice en vue d’une grossesse. Après 3 à 6 mois de progestatifs ou d’analogues de la LH-RH, 8 (61 %) ne

présentaient plus de cellules atypiques ou carcinomateuses.

Cette régression a permis de programmer une grossesse, avec naissance d’enfant vivant dans 25 % des cas.

          

          Mais les nombreuses récidives à l’arrêt du traitement hormonal (37 %) ont justifié la réalisation d’une hystérectomie de clôture une fois la grossesse menée à terme.

         Ainsi, un traitement progestatif peut être proposé chez une femme informée et consentante avec une évaluation de la réponse par hystéroscopie et biopsie à 3 et 6 mois. En l’absence d’atypie, une grossesse est autorisée avec réalisation d’une hystérectomie 6 mois après l’accouchement d’un enfant vivant. En l’absence de grossesse « rapide », la cavité utérine est contrôlée par hystéroscopie et biopsie tous les 6 mois.

        En présence d’atypie, une hystérectomie totale non conservatrice doit être pratiquée.

     
                                 
      

   

            

                  L'uterus est un organe creux possédant une cavité  interne tapissée par une muqueuse appelée l'endomètre, son rôle principal est de recevoir l'œufs fécondé au 7ème jour après la fécondation (c'est-à-dire au stade de blastocyste), grâce à un processus complexe appelé la nidation (ou l'implantation de la grossesse) , celle-ci permet ensuite à la grossesse de poursuivre son développement. Si l'œufs fécondé n'a pas pu s'implanter dans l'endomètre ou s'il n'y a pas eu de fécondation, l'endomètre se nécrose à la fin du cycle menstruel, sa nécrose et sa chute sont accompagées de saignement par voie génitale connus sous le nom des règles (ou menstruation).
 

            Pour que l'endomètre puisse jouer son rôle dans la nidation, il faut qu'il se développe normalement, ce développement se fait sous l'influence des hormones sécrétées par les ovaires:

                  - les œstrogènes en premier partie du cycle menstruel (c'est-à-dire avant l’ovulation), par le follicule de De Graaf au cours de sa maturation,

                  - les œstrogènes et la progestérone en deuxième partie du cycle menstruel (c'est-à-dire après l’ovulation), sécrétées par le follicule de De Graaf qui se transforme en corps jaune.

           En l'absence de grossesse ou à la suite de l'échec de la nidation, le corps jaune de l’ovaire se dégénère, et la sécrétion hormonale ovarienne chute brutalement à la fin du cycle menstruel, entraînant la nécrose de l'endomètre et l'apparition des règles.

           Du point de vu anatomique, selon le moment du cycle, on peut reconnaître deux couches endométriales :

                   - une couche profonde, basale, très mince, elle subit peu de modification au cours du cycle ;

                   - une couche superficielle ou fonctionnelle qui est le siège de transformations cycliques et qui est éliminée au moment des règles.
 

          L'endomètre peut être atteint par multiples anomalies comme l'inflammation (appelée endométrite), l'épaississement anormal (hypertrophie et hyperplasie de l’endomètre et les polypes endométriaux ) , l'amincissement (hypotrophie et atrophie de l’endomètre) et enfin les lésions cancéreuses (cancer de l'endomètre).

Toutes ces anomalies peuvent entraîner des saignements anormaux de l'endomètre (métrorragies et spottings) et des troubles des règles (ménorragie, hypoménorrhée, spanioménorrhée, aménorrhée)