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           Le fibrome utérin est une formation bénigne, qui se développe au sein de l'utérus à partir du muscle utérin.

          Le fibrome (ou myome)  est une pathologie très banale qui concerne près d’une  femme sur deux. C’est donc la pathologie féminine la plus fréquente, responsable de ménomenotrorragies (saignements abondants)  et première cause de consultation entre 40 et 50 ans). Ils dont responsables de douleurs pelviennes et représentent la première cause d’hystérectomie (ablation de l’utérus).

          Il existe une prédisposition familiale et les facteurs significativement associés à la croissance des fibromes sont: l’obésité, un âge aux premières règles inférieur à 12 ans, la nulliparité et l’infertilité.

         Il existe une prédisposition familiale et les facteurs significativement associés à la croissance des fibromes sont : l'obésité, un âge aux premières règles inférieur à 12 ans, la nulliparité et l'infertilité

          Sa taille varie de quelques millimètres à plus de 20 centimètres. Il est situé soit à l’extérieur de l’utérus (fibromes sous-séreux), soit dans l’épaisseur même du muscle utérin (fibromes intramuraux ou intersticiels) , soit alors à l’intérieur ( totalement ou partiellement ) de la cavité utérine ( fibromes sous-muqueux) ; ce sont ces derniers fibromes qui seront observés par l’hystéroscopie diagnostique.

- - - - - - - - - - - -  fib sous-muqueux

- - - - - - - -  fib intramural

- - - - - - - - - - - -   fib sous-sereux

           L'intérêt de l'hysteroscopie est d'apprécier le retentissement du  fibrome dans la cavité utérine. Cela est important car la présence d'un fibrome utérin peut expliquer l'existence de saignements anormaux en dehors des règles (métrorragies) ou alors la présence de règles abondantes (ménorragies) , voire hémorragiques ou prolongées. L'existence d'un fibrome peut également expliquer certaines situations de stérilité.

            Classification:

       ** Les fibromes peuvent être ensuite classés en fonction de leur proportion située à l'intérieur même de la cavité utérine :

      fibrome de type 0 , I, II ou III selon qu'ils sont majoritairement, moyennement ou faiblement situés à l'intérieur de l'utérus.

       Plus la proportion du fibrome située à l'intérieur de la cavité utérine augmente, plus sa responsabilité dans les saignements anormaux ou dans la stérilité devient importante.

C’est la classification de Wamsteker and al établie en 1993 et adoptée par la European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE)

     Cette classification est pronostique et permet de définir les myomectomies à faible risque dans les fibromes de type 0, de celles à risque élevé d’échec (c.a.d une résection incomplète) dans les fibromes de type 2 (pénétration dans la cavité< 50%) avec un risque intermédiaire dans les types 2.

 

 
      
    
                                         

     En fait souvent les fibromes sont multiples et associent alors ces Trois situations.

           Les fibromes sont toujours bénins mais il convient de s’assurer de l’absence de lésion maligne associée, surtout après la ménopause.

          Si un fibrome est asymptomatique, il ne mérite qu’une simple surveillance et il n’y a pas lieu de l’opérer.

   

      ** Les fibromes peuvent se déplacer aussi, en dehors de la cavité utérine, en intramural (dans le muscle) et même à l’extérieur, vers la séreuse, ce qui pourrait engendrer des douleurs et des phénomènes de compression des organes de voisinage.

                - compression vers l’avant, vers la vessie: responsable de troubles urinaires (pollakiurie, dysurie..)

                - compression vers l’arriere,vers le tube digestif : responsable de douleurs, constipation..

                - compression latérale, vers l’uretère, pouvant entrainer des lésions rénales graves.

    

       - Si le fibrome pousse à l’intérieur de la cavité utérine, on dit qu’il est sous-muqueux et dans ce cas, il est souvent responsable de saignements entre les règles ( metrorragies) ou règles abondantes avec caillots (ménorragies) avec anémie, ou d’infertilité car il peut gêner l’implantation de l’embryon.

      - Si le fibrome pousse à l’extérieur de l’utérus, on dit qu’il est sous-séreux et dans ce cas, il donne rarement des symptômes, sauf lorsqu’il est volumineux ; il peut alors comprimer la vessie ou les uretères et donner des envies pressantes d’uriner.Il peut gêner  le passage d’un bébé lors de l’accouchement lorsqu’il est en situation basse (fibrome praevia).

      - Si le fibrome pousse dans la paroi de l’utérus (entre la cavité et l’extérieur) il l’épaissit et la déforme: on parle alors de fibrome intersticiel ou intramural, cette situation est intermédiaire et ne donne pas toujours des symptômes.  

  

            
                              
                         
         

        Fibrome intracavitaire(T 0)                          Fibrome  sous-muqueux (T 1 )                         Fibrome intersticiel                 Fibrome sous-sereux

      Nouvelle  classification :

      
                        

           La nouvelle classification des myomes à l’usage des chirurgiens gynécologues a été redéfinie par la FIGO et publiée dans la revue Fertil Steril 2011.

Elle inclut des sous-classes, en particulier par rapport à la séreuse utérine, mais qu’en est-il dans la pratique pour l’échographiste ?

           Pas de changement sur la cartographie que nous devrons tous inclure dans notre examen échographique de cartographie à l’usage des hystérochirurgiens et qui concerne les myomes sous-muqueux de type 2 (≥ 50 % en intramural).

Remarquez que les myomes de type 3 sont 100 % intramuraux, mais au contact de l’endomètre.

Le type 4 est strictement intramural.

Enfin, les types 5, 6 et 7 sont sous-séreux et ne concernent pas l’hystéroscopiste (tableau et figure 1)

              

                     

   

        

      L’echographie endovaginale

                          (dite de cartographie ) est la pierre angulaire avec l’hysteroscopie préopératoire pour connaitre les limites et contre-indications de cette méthode.

              Fibrome de  type 0                                                               Fibrome  de  type 1                                                  Fibrome de  type 2                  

    ==> Sur les 3 images suivantes, vous allez avoir la corrélation en 4D des 3 types de fibromes décrits ci-dessus:

       

                 Fibrome  de  type 0                                                    Fibrome  type 1                                                         Fibrome de  type 2                  

     L'hystéroscopie diagnostique :

                                  Va décrire le fibrome: sa taille, sa proportion intracavitaire, sa vascularisation (et donc son activité), sa topographie et ainsi définir les conditions propres à son exérèse.

 

               fibrome  sous-muq de type 0(intracav)                      fibrome de type 1(angle aigu)                    fibrome de type 2(angle obtus)

                                                                

  L’IRM

                    L’échographie peut être limitée si l’utérus est volumineux et/ou s’il existe plus de quatre localisations fibromateuses.
                    L’IRM apparaît alors comme une technique complémentaire très intéressante pour réaliser la cartographie des différents fibromes, permettre leur caractérisation tissulaire et préciser leur type de vascularisation, en particulier si on envisage un traitement par embolisation.
                   Comme en échographie, l’IRM permet de préciser la cartographie et la distance des fibromes par rapport à la cavité utérine et la séreuse utérine pour juger des possibilités de résection endoscopique .

                   L’embolisation sera réservée aux fibromes interstitiels avec possibilité de suivre l’évolution des fibromes par IRM. 
Le caractère sous-séreux des fibromes orientera vers un traitement chirurgical par voie coelioscopique ou par laparotomie ;
En cas de fibromes pédiculés, l’IRM précisera l’étroitesse des pédicules car ils présentent un risque de torsion.
                   L’IRM permet également de diagnostiquer des localisations rares de fibromes de diagnostic difficile par échographie seule : col utérin, paramètres, ligament large, ligament utérosacré.

  fibrome du ligament large. U : utérus.upe axiale T2 : fibrome du ligament large. U : utérus.

                 Enfin, un autre intérêt de l’IRM est la visualisation d’une éventuelle compression de la vessie et des uretères, du rectum et des vaisseaux iliaques.

TRAITEMENT MÉDICAL DES SYMPTÔMES  ASSOCIÉS AUX MYOMES

 

   1- Cadre général: suivant les recommandations du collège national des gynecologues obstétriciens de France ( CNGOF) de 2011

               Aucun traitement médical actuellement validé n’est capable de faire disparaître les myomes (NP1), il en découle de ce fait :
                   – qu’en cas de myome asymptomatique : il n’y pas lieu d’envisager un traitement médical (grade A) ;
                   – qu’en présence de myome symptomatique (douleur ou saignement) ,les traitements médicaux ont pour seul objectif de traiter les symptômes rattachés au myome (grade C) ; néanmoins les myomes sous-muqueux symptomatiques relèvent en première intention d’une prise en charge chirurgicale et non d’un traitement médical exclusif (grade B).

   2- Moyens médicaux disponibles

      Les  Progestatifs:
               La prescription d’un traitement progestatif vise à réduire les ménométrorragies en diminuant l’hyperplasie endométriale associée aux
myomes (NP2) ; le bénéfice rapporté par voie orale est de 25-50 % que ce soit en seconde partie de cycle ou en contraceptif pendant 21 jours
et il n’y a pas de donnée en continu. 
               Le bénéfice du dispositif intrautérin au levonorgestrel(Mirena)  sur les symptômes liés aux myomes (hors localisation sous-muqueuse) est établi concernant la réduction des saignements et la restauration du taux d’hémoglobine (NP2). 

       Les anti-fibrinolytiques:
                     Les ménorragies liées aux myomes utérins sont entretenues par une fibrinolyse locale. L’acide tranexamique (Exacyl) est efficace dans le traitement des ménorragies liées aux myomes (NP2).
   Les anti-inflammatoires non stéroidiens:
                 peuvent entraîner une réduction des ménorragies mais avec une moindre efficacité que l’acide tranexamique, le danatrol ou le DIU au
levonorgestrel (NP1).
Ils sont efficaces en cas de douleurs liées à la nécrobiose aseptique d’un myome (NP2).


  Dans de nombreuses situations, l'hystéroscopie opératoire sera    Le traitement de référence du fibrome.

   Myome et contraception (hors DIU)

             Il n’y a pas aujourd’hui d’argument dans la littérature pour penser que la contraception orale favorise l’apparition des myomes utérins et favorise leur croissance, que ce soit la contraception orale oestroprogestative classique, la contraception orale de deuxième ou troisième génération (dosée à 20 ou 30 μg d’éthinyl-estradiol), ou la contraception progestative normodosée (NP3).
              Les myomes ne sont pas une contreindication à la contraception oestroprogestative ou progestative, ou à la contraception du lendemain (grade C).             
            À l’inverse cette contraception n’est pas un traitement des myomes (grade C).

    Myome et traitement hormonal de la ménopause (THM)

          Les myomes asymptomatiques ne constituent pas une contre-indication au traitement hormonal de la ménopause (grade C) car il n’a pas été démontré de preuve de croissance des myomes sous THM. Le THM augmente en revanche le risque de ménorragie en cas de myome sous-muqueux (NP3)

    Myomectomie,Question?

         Les patientes opérées d’une (poly)myomectomie doivent être informées du risque de persistance des symptômes, et de la récidive du ou des myomes pouvant nécessiter une réintervention (grade A). Pour la myomectomie par laparotomie ou coelioscopie, et si la femme est susceptible d’être enceinte plus tard, l’information doit porter également sur le risque de rupture utérine au cours d’une future grossesse. La voie d’accouchement sera déterminée par l’équipe obstétricale en tenant compte des données du compte rendu opératoire et des suites de l’intervention.
         Il n’y a pas de données dans la littérature concernant la prise en charge des myomes asymptomatiques ni de seuil de limite de taille pour une telle prise en charge. Concernant les myomes de plus de 10 cm avant la ménopause, il reste néanmoins certain que la chirurgie et les traitements alternatifs des fibromes seront d’autant plus agressifs et à risque que le volume utérin augmente (NP3). Un suivi régulier semble raisonnable afin d’évaluer la cinétique de croissance pour les myomes de plus de 10 cm asymptomatiques avant la ménopause.

       Concernant les myomes sous-muqueux
                      - S’ils sont symptomatiques : la résection hystéroscopique complète des myomes sous-muqueux traite efficacement les ménorragies des femmes ayant un utérus de taille normale, composé d’un myome sousmuqueux unique inférieur à 4 cm en situation intra-cavitaire prédominante (NP3). La recommandation de 2008 du CNGOF pour les myomes intra-cavitaires est maintenue : résection hystéroscopique complète en première intention pour les myomes symptomatiques et sous-muqueux de type 0, 1 (grade B) et 2 (grade C) jusqu’à 4 cm (grade C), elle est possible pour les
myomes de 4 à 6 cm. 
 Lors de résection incomplète, la résection en deux temps est recommandée pour les myomes sous-muqueux. L’évaluation de l’épaisseur du
mur postérieur myométrial résiduel avant la séreuse doit être mesurée et la limite de 5 mm (critère le plus souvent retenu dans la littérature) respectée pour éviter les complications. Le risque de rupture de l’utérus gravide rapporté après myomectomie par hystéroscopie est quasi nul.

                    - S’ils sont asymptomatiques, et donc découverts sur l’imagerie, le traitement par hystéroscopie des myomes sous-muqueux déformant la cavité utérine améliore la fertilité (NP1). Une résection hystéroscopique complète des myomes sous-muqueux asymptomatiques mais déformant la cavité est recommandée (grade A) chez les patientes ayant un désir de grossesse ; en cas de résection incomplète, une résection en deux temps est recommandée pour les myomes inférieurs à 6 cm (grade C).
                 
      Concernant les myomes interstitiels et sous-séreux
                    En l’absence de symptômes : aucune donnée n’existe en procréation spontanée permettant de fixer un nombre ou un seuil de taille de myomes au-delà duquel le risque d’infertilité serait augmenté.
                   Concernant le retentissement sur la grossesse et le post-partum des myomes, une récente méta-analyse retrouve un taux accru de complications obstétricales (FCS, douleur, troubles de la placentation, RCIU, accouchements prématurés, HRP, présentations dystociques, hémorragies
du post-partum) en cas de myomes (NP2). 
Cependant, il n’est pas possible de mentionner un seuil de nombre ou de taille des myomes à partir duquel le risque de complications est significativement augmenté. Il n’y a pas d’études permettant de montrer qu’une myomectomie permet de diminuer ce taux de complications.

                  La réalisation d’une myomectomie en cours de césarienne ne semble pas plus morbide que l’abstention à court terme (NP3). Les données sur les conséquences à long terme sont limitées. Il n’y a pas d’argument pour contre-indiquer la myomectomie lors de la césarienne si la myomectomie est justifiée ou nécessaire (praevia) (grade C).
    
      Fibrome et infertilié:

    10% des femmes consultant pour infertilité ont un fibrome, avec prédominance de femmes d’origine africaine
Le fibrome est une  cause isolée d’infertilité dans 2-3 %.
La prise en charge des fibromes en FIV augmente le taux d’implantation.

     Le fibrome est  responsable de l’infertilité quand il est :
   – sous-muqueux
   – interstitiels déformant la cavité utérine
   – Taille ≥ 5 cm
   – Situé prés d’une corne utérine ou isthmique.

    Pathogenèse (comment peut il induire l’infertilité) : Le fibrome  interfère avec la nidation dans la cavité utérine par:
   – Encombrement
   – Étirement de l’endomètre
   – Compression vasculaire
   – Modification de la contractibilité du myomètre
      Les fibromes qui interviennent sur la stérilité sont les volumineux fibromes intersticiels finissant par affecter la cavité ou les fibromes sous-muqueux. 
       lL n'y a plus d'indication à l'hystérographie dans le bilan diagnostique du fibrome utérin en dehors d'un contexte d'infertilité (NP4).
  Moins performant que l'échographie, le scanner n'est pas indiqué (NP4).
  L'IRM dresse une cartographie précise de la taille et du nombre des myomes. Sa place dans le bilan diagnostique reste cependant encore à évaluer (NP4).
    
       L’échographie vaginale est donc l’examen de référence. Etudie parfaitement les petits myomes, mais elle est moins performante pour les très gros fibromes, complétée alors par l’échographie transvésicale. 

      Recommandations pour la pratique clinique (CNGOF):

         1- Traitement médical des symptômes associés aux myomes:
                  Aucun traitement médical actuellement validé n’est capable de faire disparaître les myomes (NP1) :
         - Pas de traitement médical pour un myome asymptomatique (grade A) 
         - En présence de myome symptomatique (douleur ou saignement) :
         - les traitements médicaux ont pour seul objectif de traiter les symptômes rattachés au myome (grade C).
         - Néanmoins les myomes sous-muqueux symptomatiques relèvent en première intention d’une prise en charge chirurgicale et non d’un traitement médical exclusif (grade B).

          - Le traitement progestatif ne constitue pas un traitement des myomes, mais des ménométrorragies rattachées aux myomes à court ou moyen terme (grade C).
          - Le DIU au levonorgestrel ou Mirena est validé et peut être recommandé (grade B) pour le traitement des ménométrorragies liées au fibrome .

         -  Le traitement par acide tranexamique (exacyl®, spotoff®) ou par AINS peut être proposé pour traiter les symptômes rattachés aux myomes
(grade B).
         - La Leuproréline et la Triptoréline (analogues de la GnRH) sont indiqués:
• en pré thérapeutique des myomes utérins,
• associés à une anémie (Hg < 8 g/dl),
• si nécessité de réduction de la taille du myome
• pour faciliter ou modifier la techniquecopératoire : chirurgie endoscopique, chirurgiecvaginale (grade A).
La durée est limitée à 3 mois. L’addback thérapiecn’est pas nécessaire.

         - En l’absence d’AMM il n’y a pas d’indication à ce jour au traitement des myomes utérins par mifépristone 
         - les antagonistes du GnRH , le danazol et les antiaromatases n’ont pas leur place en dehors de cas particuliers ou d’études cliniques

         - Les myomes ne sont pas une contre-indication à la contraception oestroprogestative ou progestative, ni à la contraception du lendemain (grade C) ni au traitement hormonal de la ménopause.
        - À l’inverse cette contraception n’est pas un traitement des myomes (grade C).

         
           2- Myomectomie :

         Un suivi régulier clinique semble raisonnable afin d’évaluer la cinétique de croissance pour les myomes de 10 cm asymptomatiques avant la
ménopause. »
           Une association positive entre infertilité et myome (NP2),
           la responsabilité des myomes dans l’infertilité reste à démontrer
           la myomectomie ne modifie pas la fertilité sauf pour les myomes sous muqueux.

    Pour les myomes sous muqueux :

           - La recommandation de 2008 est maintenue : résection hystéroscopique complète en première intention pour les myomes symptomatiques et sous-muqueux de type 0, 1 (grade B) et 2 (grade C) jusqu’à 4 cm (grade C), elle est possible pour les
myomes de 4-6 cm.
          -  Lors d’une résection incomplète, la résection en deux temps est recommandée systématiquement pour tous les myomes sous-muqueux

  Chez les patientes ayant un désir de grossesse :

          - La résection des myomes sous-muqueux asymptomatiques mais déformant la cavité est recommandée (grade A).
          - Il semble souhaitable :
• d’utiliser une énergie bipolaire
• de réaliser un contrôle hystéroscopique après un cycle pour prévenir ou dépister les synéchies (grade C).
L’utilisation de gel antiadhérentiel est encore en cours d’évaluation.

   Myome interstitiel et sous séreux :

          - Pas de myomectomie en l’absence d’infertilité et de symptômes dans le but d’une grossesse.
          - Mais devoir d’information de la patiente des risques et des complications inhérents aux myomes concernant la fertilité et la grossesse, mais aussi des complications inhérentes à la chirurgie sur une future grossesse (grade A).
         - Pas d’arguments pour recommander la pratique d’une myomectomie pendant la grossesse (grade C) devant une pathologie obstétricale
(saignement, nécrobiose MAP ).

          - La voie coelioscopique est recommandée pour les myomes interstitielles et sous-séreux symptomatiques, uniques & de diamètre inférieur
à 8 cm (grade C).
         - La myomectomie par laparotomie est recommandée pour les myomes multiples (> 3) ou mesurant plus de 9 cm (grade C).
         -  L’utilisation d’une barrière antiadhérentielle lors de la myomectomie est recommandée pour éviter les adhérences (grade A).

    Femme infertile en PMA ou non :

        - Pas de recommandation pour le traitement chirurgical des myomes interstitiels sans effet de masse sur la cavité, et sous-séreux
asymptomatiques dans l’objectif d’une grossesse chez une femme infertile.

    En périménopause :

      - Il convient donc d’évaluer la balance bénéfice risque individuel et d’informer la patiente des risques de la grossesse avec myome et de ceux de la chirurgie avant de poser une indication thérapeutique.
      -Si myome sous-muqueux symptomatique et/ou désir de conserver leur capacité de procréation : le traitement de première intention est la résection hystéroscopique (grade B).
      - Information du risque de résection partielle, de récidive et de l’éventualité d’une seconde intervention (grade A).
      - Si myomes uniques interstitiels et sous-séreux < à 8 cm, la voie coelioscopique est recommandée pour la réalisation des myomectomies (grade C).
      - Si myomes multiples (> 3) ou mesurant plus de 9 cm (critères retenus dans la littérature), la laparotomie est recommandée (grade C) .

           
         3-Hysterectomie :

      - L’hystérectomie est le traitement le plus efficace des myomes symptomatiques (NP1) et est associée
à un fort taux de satisfaction (NP2).
        - Lorsqu’elle est possible la voie vaginale ou coelioscopique doit être préférée à la laparotomie (grade A).
        - Cette intervention comporte des risques opératoires dont la patiente devra être prévenue (grade A).

 L’hysterectomie subtotale:
     - Du fait de complications réduites (en laparotomie) ou identiques (en coelioscopie), l’hystérectomie subtotale est une alternative à l’hystérectomie totale pour fibrome (grade B).
     -  En présence d’antécédent ou de dysplasie cervicale actuelle, il y a indication à réaliser une hystérectomie totale plutôt qu’une hystérectomie subtotale (grade B).
     - Il n’est pas justifié de réaliser une hystérectomie subtotale plutôt qu’une hystérectomie totale dans le but d’éviter des troubles fonctionnels ou sexuels pelviens (grade A).

         4-Après la ménopause:

      - La rareté du cancer de l’endomètre associé ou du sarcom ne doit pas faire réaliser une hystérectomie systématique en présence de myomes sauf en cas de syndrome de Lynch.
        -  IRM pelvienne et une biopsie d’endomètre si apparition d’un myome à l’échographie, augmentation de taille ou  apparition de symptômes (grade C).
L’existence d’un de ces trois signes cliniques ou encore plus leur association justifient la réalisation d’un geste chirurgical plutôt que d’une alternative à l’hystérectomie, la morcellation devant être évitée dans cette situation(grade C).



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